В две колонки на двух языках:

| AFFIDAVIT I, the below signed ИМЯ1 ФАМИЛИЯ, a Russian national, born on __ January 2000 in ГОРОД, the Russian Federation, with passport No. СЕРИЯ НОМЕР ПАСПОРТА, state under penalty of perjury that: I shall bear all costs that may arise or are related to the stay in the Republic of Croatia of my spouse ИМЯ2 ФАМИЛИЯ, a Russian national, born on __ January 2000 in ГОРОД, with passport No. СЕРИЯ НОМЕР ПАСПОРТА. This statement is given for the purpose of obtaining an approval of temporary stay for ИМЯ2 ФАМИЛИЯ In Zagreb, on _________________ 2022

ИМЯ1 ФАМИЛИЯ                                           sign

ИМЯ2 ФАМИЛИЯ                                           sign | IZJAVA Ja, dolje potpisani ИМЯ1 ФАМИЛИЯ, ruski državljanin, rođen 01.01.2000 u ГОРОД, Ruska Federacija, s putovnicom broj СЕРИЯ НОМЕР ПАСПОРТА izjavljujem pod materijalnom i kaznenom odgovornošću da: Ću u cijelosti snositi troškove koji će proizaći ili su vezani uz borovak u Republici Hrvatskoj Moje supruge ИМЯ2 ФАМИЛИЯ, ruske državljanke, rođene 01.01.2000 u ГОРОД, Ruska Federacija, s putovnicom broj СЕРИЯ НОМЕР ПАСПОРТА. Izjava se daje u svrhu ishođenja odobrenja za privremeni boravak za ИМЯ2 ФАМИЛИЯ | | --- | --- |